某鋼廠鋼包墜落事故警示
2021-01-07一、事故經(jīng)過
2016年6月24日22:50，指吊工指揮澆注一跨3#天車為2#鑄機生產(chǎn)上鋼，天車工謝振洋在2#精煉1#工位起吊鋼包，緩慢上升高度約200mm后該職工試驗常規(guī)制動裝置，無異常。隨即上升到一定高度后向南打車繼續(xù)起吊，至距離上鋼高度3m、距離2#鑄機平臺4-5m位置時，天車4檔上升，此時天車工突然聽到兩聲異響，車體產(chǎn)生振動，天車工看到吊梁傾斜（北側(cè)下滑），其立即拍下緊急停車按鈕，吊梁北側(cè)繼續(xù)下滑，傾斜角度增大，鋼包吊耳裝置從板鉤中脫落后墜落地面。 事故發(fā)生后，天車工通知精煉天車班長，班長將車開至北側(cè)安全位置配合檢查。調(diào)度得到通知后，積極組織事故處理，關閉區(qū)域內(nèi)煤氣閥門、拉警戒線、組織事故撲救，消防車到位后，組織現(xiàn)場及2#鑄機后部滅火工作。
二、管理現(xiàn)狀
二煉軋?zhí)燔嚾粘２僮鳌⑦\行及管理由該廠天車車間負責；日常檢維修由工程技術公司二煉軋維檢部負責；二煉軋設備科負責專業(yè)管理。點檢和潤滑管理情況如下：
1、點檢管理
崗檢：天車工負責崗檢，每班一次；
巡檢：工程技術公司二煉軋維檢部負責，每周一次；
專檢：天車車間專檢人員負責，每個工作日上車檢查，一周將煉鋼連鑄區(qū)天車檢查一遍。
2、潤滑管理
全車除大車行走為集中潤滑外，其余設備潤滑周期設定為6個月一次，天車車間專檢人員組織工程公司二煉軋維檢部維修人員加油。另外在設備檢查中如果發(fā)現(xiàn)潤滑部位缺油，則隨即安排加油。
三、事故原因
1、事故調(diào)查
事故發(fā)生后，組織人員上車進行檢查，首先檢查主起升傳動系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)3#天車主起升行星減速機與北側(cè)卷筒減速機之間的鼓形齒聯(lián)軸器外觀異常，有框動痕跡，進一步解體檢查發(fā)現(xiàn)聯(lián)軸器內(nèi)、外圈齒全部斷裂，聯(lián)軸器已經(jīng)失效；接著檢查安全制動器，發(fā)現(xiàn)安全制動器已動作，呈夾持狀態(tài)，但卷筒制動盤表面整圈有非常明顯的摩擦痕跡，表明制動器雖然動作，但未有效制動，導致重罐持續(xù)下滑而墜落；最后檢查鋼絲繩和吊具，發(fā)現(xiàn)鋼絲繩無異常，吊具北側(cè)板鉤變形。
2、原因分析
根據(jù)事故調(diào)查結果，綜合分析認定此次事故的直接原因是：行星減速機北側(cè)鼓形齒聯(lián)軸器掰齒失效后，北側(cè)安全制動器未有效制動所致。
（1）鼓形齒聯(lián)軸器掰齒的可能因素：一是長期受軸向力作用（該聯(lián)軸器10年11月份更換使用至事發(fā)已6年7個月），導致齒輪不均勻磨損；二是聯(lián)軸器壽命周期不明確；三是檢查方法不科學；三種因素疊加導致齒輪聯(lián)軸器狀態(tài)不受控，發(fā)生突發(fā)斷齒。
（2）安全制動器未有效制動的可能因素：一是制動器蝶簧長期使用性能衰減，制動力矩不夠，該安全制動器已在線使用近10年；二是制動器摩擦片使用超期；三是制動器摩擦片磨損超標；四是制動器摩擦片間隙過大；五是制動盤有灰塵、油污等。待制動器送原廠家-西姆公司北京辦事處檢測制動力矩后再進一步詳細分析認定。
3、管理問題
（1）對高溫液體天車（冶金鑄造吊）的認知不到位，對重要設備的專業(yè)研究不到位，如對安全制動器、關鍵鼓形齒聯(lián)軸器結構原理的認識、理解有欠缺等；
（2）高溫液體天車關鍵設備零部件壽命周期管理不到位，如：未設定鼓形齒聯(lián)軸器、安全制動器等關鍵設備零部件的更換周期等，廠家要求：安全制動器蝶簧5年須下線檢測制動力矩，安全制動器摩擦片5年須強制更換等；
（3）高溫液體天車日常點檢維護標準有效性不夠。如：鼓形齒聯(lián)軸器、安全制動器日常點檢存在部位不全面、標準不量化、方法不科學、記錄不及時，以及日常檢維修行為不規(guī)范等問題。
四、事故損失
1、直接損失：
（1）鋼水160t，鋼種冶煉成本費300元/噸，合計4.8萬元；鐵水損失約20%，鐵水成本費1400，合計約4.48萬元；
（2）一臺鋼包局部損壞，預計修復費11萬元；
（3）天車板鉤損壞一件，費用10.5萬元；
（4）2#鑄機2流部分電纜線燒損，費用27.53萬元；
（5）3#天車搶修，施工費6.8萬元；
（6）精煉道軌搶修，施工費3萬元；
（7）2#鑄機2流電纜搶修，施工費20萬元；
費用合計：88.11萬元。
2、間接損失：
2#鑄機2流從6月24日23：50-6月29日21：57之間無法生產(chǎn)，生產(chǎn)組織困難，被迫調(diào)整生產(chǎn)計劃（改開4#方坯連鑄機生產(chǎn)）。
五、整改措施
1、二煉軋要盡快與專業(yè)生產(chǎn)制造單位進行交流，制定合理有效的設備檢查、維護、檢修標準。要求7月29日前完成。
2、二煉軋要盡快完善三級點檢體系，進一步明確三級點檢職責，細化完善點檢內(nèi)容、標準、方法和周期。要求7月29日前完成。
3、二煉軋要完善關鍵設備零部件壽命周期管理，與備件供貨單位進行技術交流，制定科學合理的設備更換周期。要求7月20日前完成。
4、二煉軋要修訂和完善高溫液體天車的設備三大規(guī)程及點檢、維護、操作標準，要做到科學性、符合性、規(guī)范性和可操作性。要求7月29日前完成。
5、二煉軋要定期組織主、副起升系統(tǒng)、吊具、限位和安全附件狀態(tài)排查，落實隱患整改和管理改進情況等。
6、二煉軋要認真落實高溫液體吊運規(guī)范，對吊運通道周邊的設備、設施進行防護、處理，現(xiàn)場液體吊運通道的規(guī)劃和管理需進一步加強。要求7月29日前完成。
7、對于此次事故要舉一反三，對現(xiàn)場同類或相似部位的隱患進行排查，防止出現(xiàn)類似事故。要求7月15日前完成隱患排查。
六、責任認定及考核
1、對事故責任單位的考核
此次事故二煉軋負主要責任，工程公司二煉軋維檢部負次要責任，依據(jù)2016年公司設備物資管理績效考核辦法，考核第二煉軋廠80000元，考核工程公司二煉軋維檢部4000元。
2、對事故責任人的考核
（1）此次事故二煉軋管控不到位，負領導管理責任，考核廠長毛**1000元，主管廠長黃**、劉**各1500元。
（2）第二煉軋廠天車車間負直接管理責任，主任盛**、支部書記王**，在考核期內(nèi)行政降級1年。
（3）第二煉軋廠設備科負次要管理責任，考核機械主管李**、電氣主管趙**各2000元。
（4）第二煉軋廠天車車間主管點檢長、點檢員、設備科主管技術員依據(jù)二煉軋廠相關制度進行考核，考核意見報設備處。
（5）工程公司二煉軋維檢部負巡檢、維修管理責任，考核天車維修主管賈玉廣1000元；維檢部主管工長及維修人員依據(jù)工程公司相關制度進行考核，考核意見報設備處。泰
2016年6月24日22:50，指吊工指揮澆注一跨3#天車為2#鑄機生產(chǎn)上鋼，天車工謝振洋在2#精煉1#工位起吊鋼包，緩慢上升高度約200mm后該職工試驗常規(guī)制動裝置，無異常。隨即上升到一定高度后向南打車繼續(xù)起吊，至距離上鋼高度3m、距離2#鑄機平臺4-5m位置時，天車4檔上升，此時天車工突然聽到兩聲異響，車體產(chǎn)生振動，天車工看到吊梁傾斜（北側(cè)下滑），其立即拍下緊急停車按鈕，吊梁北側(cè)繼續(xù)下滑，傾斜角度增大，鋼包吊耳裝置從板鉤中脫落后墜落地面。 事故發(fā)生后，天車工通知精煉天車班長，班長將車開至北側(cè)安全位置配合檢查。調(diào)度得到通知后，積極組織事故處理，關閉區(qū)域內(nèi)煤氣閥門、拉警戒線、組織事故撲救，消防車到位后，組織現(xiàn)場及2#鑄機后部滅火工作。
二、管理現(xiàn)狀
二煉軋?zhí)燔嚾粘２僮鳌⑦\行及管理由該廠天車車間負責；日常檢維修由工程技術公司二煉軋維檢部負責；二煉軋設備科負責專業(yè)管理。點檢和潤滑管理情況如下：
1、點檢管理
崗檢：天車工負責崗檢，每班一次；
巡檢：工程技術公司二煉軋維檢部負責，每周一次；
專檢：天車車間專檢人員負責，每個工作日上車檢查，一周將煉鋼連鑄區(qū)天車檢查一遍。
2、潤滑管理
全車除大車行走為集中潤滑外，其余設備潤滑周期設定為6個月一次，天車車間專檢人員組織工程公司二煉軋維檢部維修人員加油。另外在設備檢查中如果發(fā)現(xiàn)潤滑部位缺油，則隨即安排加油。
三、事故原因
1、事故調(diào)查
事故發(fā)生后，組織人員上車進行檢查，首先檢查主起升傳動系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)3#天車主起升行星減速機與北側(cè)卷筒減速機之間的鼓形齒聯(lián)軸器外觀異常，有框動痕跡，進一步解體檢查發(fā)現(xiàn)聯(lián)軸器內(nèi)、外圈齒全部斷裂，聯(lián)軸器已經(jīng)失效；接著檢查安全制動器，發(fā)現(xiàn)安全制動器已動作，呈夾持狀態(tài)，但卷筒制動盤表面整圈有非常明顯的摩擦痕跡，表明制動器雖然動作，但未有效制動，導致重罐持續(xù)下滑而墜落；最后檢查鋼絲繩和吊具，發(fā)現(xiàn)鋼絲繩無異常，吊具北側(cè)板鉤變形。
2、原因分析
根據(jù)事故調(diào)查結果，綜合分析認定此次事故的直接原因是：行星減速機北側(cè)鼓形齒聯(lián)軸器掰齒失效后，北側(cè)安全制動器未有效制動所致。
（1）鼓形齒聯(lián)軸器掰齒的可能因素：一是長期受軸向力作用（該聯(lián)軸器10年11月份更換使用至事發(fā)已6年7個月），導致齒輪不均勻磨損；二是聯(lián)軸器壽命周期不明確；三是檢查方法不科學；三種因素疊加導致齒輪聯(lián)軸器狀態(tài)不受控，發(fā)生突發(fā)斷齒。
（2）安全制動器未有效制動的可能因素：一是制動器蝶簧長期使用性能衰減，制動力矩不夠，該安全制動器已在線使用近10年；二是制動器摩擦片使用超期；三是制動器摩擦片磨損超標；四是制動器摩擦片間隙過大；五是制動盤有灰塵、油污等。待制動器送原廠家-西姆公司北京辦事處檢測制動力矩后再進一步詳細分析認定。
3、管理問題
（1）對高溫液體天車（冶金鑄造吊）的認知不到位，對重要設備的專業(yè)研究不到位，如對安全制動器、關鍵鼓形齒聯(lián)軸器結構原理的認識、理解有欠缺等；
（2）高溫液體天車關鍵設備零部件壽命周期管理不到位，如：未設定鼓形齒聯(lián)軸器、安全制動器等關鍵設備零部件的更換周期等，廠家要求：安全制動器蝶簧5年須下線檢測制動力矩，安全制動器摩擦片5年須強制更換等；
（3）高溫液體天車日常點檢維護標準有效性不夠。如：鼓形齒聯(lián)軸器、安全制動器日常點檢存在部位不全面、標準不量化、方法不科學、記錄不及時，以及日常檢維修行為不規(guī)范等問題。
四、事故損失
1、直接損失：
（1）鋼水160t，鋼種冶煉成本費300元/噸，合計4.8萬元；鐵水損失約20%，鐵水成本費1400，合計約4.48萬元；
（2）一臺鋼包局部損壞，預計修復費11萬元；
（3）天車板鉤損壞一件，費用10.5萬元；
（4）2#鑄機2流部分電纜線燒損，費用27.53萬元；
（5）3#天車搶修，施工費6.8萬元；
（6）精煉道軌搶修，施工費3萬元；
（7）2#鑄機2流電纜搶修，施工費20萬元；
費用合計：88.11萬元。
2、間接損失：
2#鑄機2流從6月24日23：50-6月29日21：57之間無法生產(chǎn)，生產(chǎn)組織困難，被迫調(diào)整生產(chǎn)計劃（改開4#方坯連鑄機生產(chǎn)）。
五、整改措施
1、二煉軋要盡快與專業(yè)生產(chǎn)制造單位進行交流，制定合理有效的設備檢查、維護、檢修標準。要求7月29日前完成。
2、二煉軋要盡快完善三級點檢體系，進一步明確三級點檢職責，細化完善點檢內(nèi)容、標準、方法和周期。要求7月29日前完成。
3、二煉軋要完善關鍵設備零部件壽命周期管理，與備件供貨單位進行技術交流，制定科學合理的設備更換周期。要求7月20日前完成。
4、二煉軋要修訂和完善高溫液體天車的設備三大規(guī)程及點檢、維護、操作標準，要做到科學性、符合性、規(guī)范性和可操作性。要求7月29日前完成。
5、二煉軋要定期組織主、副起升系統(tǒng)、吊具、限位和安全附件狀態(tài)排查，落實隱患整改和管理改進情況等。
6、二煉軋要認真落實高溫液體吊運規(guī)范，對吊運通道周邊的設備、設施進行防護、處理，現(xiàn)場液體吊運通道的規(guī)劃和管理需進一步加強。要求7月29日前完成。
7、對于此次事故要舉一反三，對現(xiàn)場同類或相似部位的隱患進行排查，防止出現(xiàn)類似事故。要求7月15日前完成隱患排查。
六、責任認定及考核
1、對事故責任單位的考核
此次事故二煉軋負主要責任，工程公司二煉軋維檢部負次要責任，依據(jù)2016年公司設備物資管理績效考核辦法，考核第二煉軋廠80000元，考核工程公司二煉軋維檢部4000元。
2、對事故責任人的考核
（1）此次事故二煉軋管控不到位，負領導管理責任，考核廠長毛**1000元，主管廠長黃**、劉**各1500元。
（2）第二煉軋廠天車車間負直接管理責任，主任盛**、支部書記王**，在考核期內(nèi)行政降級1年。
（3）第二煉軋廠設備科負次要管理責任，考核機械主管李**、電氣主管趙**各2000元。
（4）第二煉軋廠天車車間主管點檢長、點檢員、設備科主管技術員依據(jù)二煉軋廠相關制度進行考核，考核意見報設備處。
（5）工程公司二煉軋維檢部負巡檢、維修管理責任，考核天車維修主管賈玉廣1000元；維檢部主管工長及維修人員依據(jù)工程公司相關制度進行考核，考核意見報設備處。泰
（來源：科鋼鐵）
（圖文無關）